Quinto reporte de SÍNTESIS
Con datos de más de 50 mil pacientes y 25 años de seguimiento, el informe del Instituto Oncológico Henry Moore revela que el error atraviesa toda la atención oncológica: uno de cada veinte diagnósticos puede modificar el tratamiento, hay hasta un 40% de discrepancias terapéuticas y un 4% de fallas en prescripciones, muchas con impacto potencialmente grave.
Con información de más de 50 mil pacientes y más de 300 mil prescripciones analizadas a lo largo de 25 años, el quinto informe del Observatorio del Cáncer del Instituto Oncológico Henry Moore -que se presenta en el marco de su 28 aniversario- confirma que el error en oncología no es excepcional. Se mantiene en torno al 4% y, en la mitad de los casos, puede tener consecuencias clínicas relevantes.
La reciente sanción de la Ley Nicolás de Seguridad del Paciente le dio marco normativo a una agenda que el Instituto viene trabajando desde hace años. La norma impulsa una medicina más segura, con procesos estandarizados y equipos coordinados.
En este sentido, el informe no sólo dialoga con ese espíritu, también lo respalda con evidencia y demuestra que mejorar la seguridad del paciente es una necesidad impostergable.
“El problema no es si hay errores, sino cuántos y en qué condiciones ocurren”, señala el médico oncólogo Ernesto Gil Deza, director de Docencia e Investigación del IOHM y autor del trabajo.
Cada eslabón importa
El informe propone mirar el proceso oncológico como una secuencia de decisiones encadenadas, donde cada instancia -diagnóstico, selección del tratamiento, indicación, preparación y administración- puede introducir desvíos y advierte que: más que errores aislados, lo que aparece es una verdadera “cascada” en la que pequeñas fallas acumuladas pueden tener impacto clínico relevante.
El primer punto crítico es el diagnóstico. En el análisis de 1200 biopsias de cáncer de mama revisadas por dos patólogos independientes, uno de cada veinte pacientes presentaba errores graves o muy graves. En términos específicos, un 1,4% de los casos correspondía a pacientes que no tenían cáncer y un 3,6% a tumores que no eran invasores, a lo que se suma un 7% de discordancias intermedias. En conjunto, esto implica que en uno de cada diez pacientes la revisión de la biopsia puede modificar la conducta terapéutica. “La biopsia no es un veredicto inapelable; es una interpretación”, advierte Ernesto Gil Deza.
El siguiente escalón es la selección del tratamiento: incluso cuando el diagnóstico es correcto, la información disponible no siempre alcanza para definir con precisión la mejor estrategia. En cáncer de mama por ejemplo, la concordancia entre la biopsia inicial y la pieza quirúrgica es de alrededor del 60%, lo que implica que en el 40% de los casos hay discrepancias que pueden derivar en decisiones no óptimas: aproximadamente dos de cada diez pacientes podrían recibir menos tratamiento del necesario y otros dos de cada diez, más tratamiento del indicado. La heterogeneidad tumoral y las limitaciones metodológicas explican parte de esta variabilidad.
La etapa de indicación -es decir, la prescripción concreta del tratamiento- es uno de los puntos más abordados en el informe. Sobre más de 300 mil prescripciones analizadas a lo largo de quince años, la tasa de error se mantiene en torno al 4%, mientras que los desvíos de las normas alcanzan el 14%. Dentro de ese 4%, el 30% de los errores se vincula con la dosis del fármaco, el 15% con la duración del tratamiento, el 14% con la elección de la droga, el 12% con el estadio de la enfermedad, el 8% con el esquema indicado y otro 8% con el diagnóstico patológico. Un 4% responde a comorbilidades no consideradas. A su vez, en la mitad de estos casos el error tiene un potencial impacto moderado o grave sobre la salud del paciente.
En la preparación del tratamiento, los riesgos están asociados principalmente a errores de identificación del paciente o a fallas en la transcripción de la indicación, situaciones que tienden a disminuir con la implementación de prescripción electrónica y sistemas de doble control. Aunque el informe no asigna un porcentaje específico a esta etapa, la evidencia acumulada muestra que estos errores forman parte del mismo universo del 4% detectado en la cadena de prescripción y administración.
Finalmente, la administración del tratamiento constituye el último eslabón de la cascada, donde los errores pueden materializarse si no fueron detectados antes. Aquí el informe vuelve a poner el foco en la importancia de los controles: la participación de enfermería, la verificación cruzada y los protocolos de seguridad resultan determinantes para interceptar fallas. La experiencia del Instituto muestra que la incorporación de estos mecanismos reduce significativamente la probabilidad de que un error llegue al paciente.
Mirada en conjunto, la cascada permite entender que el problema no reside en un único momento del proceso sino en la acumulación de incertidumbres.
Prescribir: un punto crítico
El informe profundiza en otro tramo sensible como es la prescripción. El análisis incluyó inicialmente más de 75 mil indicaciones en todo el país sobre 8485 pacientes, con seguimiento prospectivo durante tres años, un trabajo que se extendió por más de veinticinco años y hoy reúne más de 300 mil prescripciones evaluadas. Los resultados muestran que el error aparece en el 4% de los casos y los desvíos de las normas alcanzan el 14%.
Cuando se desagregan estos errores, la distribución revela que el 30% se vincula con la dosis del fármaco. Le siguen la duración del tratamiento (15%), la elección de la droga (14%), el estadio de la enfermedad (12%), el esquema indicado (8%), el diagnóstico patológico (8%) y las comorbilidades no consideradas (4%). También se registran fallas en la identificación del paciente o en la fecha de indicación, que tienden a disminuir con herramientas como la prescripción electrónica.
La temporalidad también aporta una pista. Los errores aumentan en períodos de vacaciones y durante congresos médicos, momentos en los que los pacientes suelen ser atendidos por profesionales distintos a su médico habitual.
Cuando se consulta a los propios médicos, la explicación es menos técnica que estructural: el 54% atribuye el error a la distracción, el 34% a la falta de información y el 12% al agotamiento por carga laboral. “Hay cosas que la tecnología puede mejorar, pero otras tienen que ver con las condiciones en las que se trabaja”, explica Gil Deza.
En la mitad de los casos, además, el impacto potencial del error es moderado o grave.
Sistemas imperfectos, riesgos previsibles
El informe insiste en la idea central de que el error no puede entenderse como un problema individual y aparece como resultado de un sistema que combina sobrecarga, fragmentación de la información y falta de controles cruzados.
La polifarmacia es un ejemplo. Muchos pacientes llegan a la consulta con múltiples medicamentos y en mayores de 60 años el promedio alcanza los cinco; entonces las interacciones dejan de ser una posibilidad remota para convertirse en parte del escenario clínico. Las guías terapéuticas, por su parte, ordenan la práctica, pero no cubren todos los casos. Hay pacientes que quedan fuera de esos esquemas y decisiones que deben tomarse con evidencia incompleta. A este escenario se suma la importancia de la auditoría: sin control sistemático los desvíos aumentan mientras que con revisión sistemática, se reducen.
“Prevenir un error no es solo cuidar al paciente, también es cuidar al médico”, resume Gil Deza.
De la evidencia a la práctica
A partir de estos hallazgos, el Instituto desarrolló un modelo de atención basado en múltiples instancias de verificación. Revisión de biopsias, historia clínica única, prescripción electrónica, auditorías y discusión de casos en equipo forman parte de una estrategia que busca interceptar errores antes de que lleguen al paciente.
Pero hay un componente que el informe señala como decisivo y que excede lo tecnológico: la capacitación de los equipos, la formación continua, el entrenamiento en seguridad del paciente y la estandarización de prácticas, que aparecen como herramientas clave para reducir la variabilidad.
A eso se suma un cambio cultural todavía en proceso. Durante años, el error médico se ocultó mientras que hoy empieza a instalarse otra lógica, más transparente que apunta a reconocerlo, analizarlo y aprender de él. “La peor decisión es esconder el error”, plantea Gil Deza y sintetiza que de lo contrario, “deja de ser una oportunidad de mejora”.
El quinto informe de SÍNTESIS llega en un contexto donde la Ley Nicolás marca un rumbo, pero los datos muestran que ese camino no parte de cero. Hay evidencia acumulada, experiencias concretas y modelos en funcionamiento. Después de 25 años de registro continuo, el informe de SÍNTESIS concluye que la medicina no va a ser perfecta, pero sí puede ser más segura si se asume el error como parte del sistema y se trabaja de manera sostenida para reducirlo. Y en oncología, donde cada decisión cuenta, esa diferencia es decisiva.